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  • 26/02/2021

QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO 

GAUCHÃO 2021 

 

Nome: ________________________________________RG:______________________ 

Profissão: __________________________ Função: _____________________________  

 

Assinale as respostas das perguntas abaixo para cada período: 

 

 

Nos últimos 3 dias 

Nos últimos 7 dias 

Nos últimos 14 dias 

Teve febre? 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Teve dor de cabeça? 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Teve secreção nasal? 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Teve dor de garganta? 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Teve tosse? 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Teve falta de ar? 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Teve dores no corpo? 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Teve diarreia? 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Teve perda de olfato? 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Teve contato com alguém com COVID? 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Fez exame para COVID? 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Algum dos exames deu positivo? 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

Sim (  ) Não (  ) 

 

 

Teve COVID durante esta pandemia? 

Sim (  ) Não (  ) 

Se sim, já foi liberado do isolamento? 

Sim (  ) Não (  ) 

 

 

Declaro na forma de lei, que as informações acima correspondem a verdade. 

 

Sim (  ) Não (  ) 

Estou ciente que coloco em risco a saúde de outras pessoas, caso não forneça as respostas corretas. 

 

Sim (  ) Não (  ) 

Estou de acordo com o Protocolo estabelecido para a competição e disposto a cumpri-lo. 

 

Sim (  ) Não (  ) 

 

______________________, ____ de _________________ de 2020. 

 

 

______________________________ 

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